……….………................., dn. ...................... r.
Wnioskodawca:  

.........................................................
.........................................................
.........................................................
(imię i nazwisko/nazwa firmy, adres,
telefon, ew. adres e-mail)

Burmistrz Miasta i Gminy Bia³obrzegi
Pl. Zygmunta Starego 9 
26-800 Bia³obrzegi

	
Wniosek
o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie mi informacji w następującym zakresie:
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................

Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób (wybraną opcję zaznaczyć krzyżykiem):
o	udostępnienie dokumentów do przeglądania (i ewentualnie kopiowania) w urzędzie, w uzgodnionym terminie,
o	przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres,
o	przesłanie informacji pocztą na podany powyżej adres,
o	inny sposób: ........................................

	................................................
                                                                      (podpis)